I. 고혈압의 정의 및 분류
혈압이란 심장의 박동에 의해서 좌심실로부터 뿜어져 나오는 혈액이
동맥을 통과할 때 받게되는 압력을 말하는데, 심장의 수축기에 발생하는
수축기 혈압과 확장기에 발생하는 확장기 혈압으로 구분되며 '수축기
혈압/이완기 혈압'(mmHg)으로 표시한다. 일반적으로 성인의 동맥
혈압은 정상적으로 120/80 mmHg인 것으로 알려져 있으며 나이가
많아짐에 따라 조금씩 증가하는 경향을 보인다.
고혈압이란 이러한 동맥 혈압이 비정상적으로 상승된 상태를 말하며
보통 확장기 혈압이 지속적으로 90mmHg 이상이거나 수축기 혈압이
지속적으로 120mmHg이상일 때를 가리킨다. 과거에는 고혈압의 진단 및
치료에 관한 결정이 주로 확장기 혈압을 기초로 이루어졌으나, 최근에는
수축기 및 확장기 혈압을 모두 강조하고 있다. 성인에서의 고혈압은 그
진행 정도에 따라 경증, 중등도, 중증, 매우 중증 등으로 분류할 수
있는데 그 기준은 <표 1>과 같다.
| 범 주 | 수축기(mmHg) | 확장기(mmHg) |
| 정 상 높은 정상 고혈압 제1기(경증) 제2기(중등도) 제3기(중증) 제4기(매우 중증) |
<130 130 - 139 140 - 159 160 - 179 180 - 209 ≥210 |
<85 85 - 89 90 - 99 100 - 109 110 - 119 ≥120 |
서로 다른 범주에 속한다면 더 높은 범주를 선택한다.
고혈압은 장기간 동안 무증상으로 진행되기 때문에 환자들이 본인의 상태를 잘 모르고 있는 경우가 많으며 통상적인 신체검사에서 우연히 발견되는 경우가 대부분이다. 그러나 고혈압을 장기간 동안 치료를 하지 않고 방치하면 결국 신장, 심장, 뇌, 그리고 눈 등 여러 장기의 손상을 초래하기 때문에 질병이환율과 사망가능성이 상당히 높아진다. 만성적인 경우 기대수명을 15년 내지 20년 단축시킨다고 알려져 있으며 뇌졸중과 관상동맥성 심장질환으로 인한 사망율의 증가는 고혈압과 정비례하여 혈압이 높을수록 이환율과 사망률이 높아진다. 따라서 환자가 고혈압을 가지고 있는지 잘 모르는 상태에서 치과의사가 처음으로 혈압의 이상을 찾아낼 수 있기 때문에 치과의사의 역할이 매우 중요하다고 할 수 있다. 고혈압의 진단은 비교적 단순한 편이나 치료의 시기를 결정하는 것은 쉽지가 않고 특히 제1기와 제2기의 고혈압에서는 더욱 그러하다. 치료의 결정은 전적으로 개인에 따라 개별적으로 판단되어야 하며, 이 때 혈압의 절대치, 신체검사 소견, 검사실 소견, 가족력, 인종, 식생활, 생활양식, 나이, 환자의 의지 등이 고려되어야 하며 일반적으로 정상혈압에 가까울수록 관련된 질병의 이환율과 사망률은 낮아진다. II. 원인 및 병태생리 고혈압 환자의 약 5%는 고혈압이 어떤 질병의 결과로서 나타나는데 이러한 경우의 고혈압을 이차성 고혈압(secondary hypertension)이라고 한다. 이차성 고혈압을 유발하는 질병 중에 대표적인 것으로 신동맥 협착증, 신부전, 신우신염과 같은 신장 질환과 그리고 고알도스테론혈증(hyperaldosteronemia) 및 크롬친화세포종(pheochromocytoma)과 같은 내분비 질환이 있으며, 에스토로젠 함유 피임제나 충혈완화제(decongestant)와 같은 약제의 사용으로 인해서 이차성 고혈압이 생기기도 한다. 특히 여성에 있어서 이차성 고혈압의 원인 중 가장 많은 것은 경구 피임제의 사용인 것으로 알려져 있다. 이러한 이차성 고혈압은 선행 질환을 치료함으로써 정상 혈압으로 회복될 수 있다. 원인이 확인되지 않는 나머지 95%의 경우를 본태성 혹은 원발성 고혈압(essential or primary hypertension)이라고 하는데, 이름에서 알 수 있듯이 그 발생 원인을 잘 모르고 있다. 그러나 연령, 인종, 가족적 경향 등이 종종 관계되는 것으로 알려져 있으며, 나이가 많아질수록 보다 흔히 발생한다. 혈압은 말초혈관저항, 심박출량, 혈관내체액의 양 등과 같은 세 가지 생리적 요인에 의해서 결정되다. 말초혈관저항은 혈압을 조절하는 주된 요인인데, 세동맥의 크기와 탄력성, 그리고 혈액의 점조도에 의해서 좌우된다. 즉, 동맥경화증에 의해서 세동맥의 크기와 탄력성이 감소되거나 혈액내의 적혈구의 수가 많아져서 혈액의 점조도가 증가되면 말초혈관저항이 커져서 고혈압이 발생하게 된다. 심박출량은 주로 자율신경계의 영향을 받는데 정서적 흥분상태, 운동, 열병, 갑상선중독증 등이 있을 때 증가된다. 또한 혈관내체액의 량은 주로 신장의 체액조절기능(레닌-안지오텐신-알도스테론 계)에 의해서 조절되기 때문에 신장기능의 장애로 인해서 고혈압이 초래될 수도 있다. III. 임상 증상 대부분의 본태성 고혈압은 만성적으로 진행하기 때문에 혈압의 상승만이 초기 수년 동안의 유일한 소견이 되고 있다. 일반적으로 확장기 혈압이 110에서 115mmHg 이상 지속적으로 유지되고 내부 장기의 손상이 나타날 때까지는 아무런 증상이 나타나지 않는다. 고혈압의 초기 증상으로는 후두통, 시력변화, 귀울림, 현기증, 허약감, 손과 발의 얼얼한 느낌 등이 있으며, 신장, 뇌, 심장, 혹은 눈 등이 침범되면 그 장기와 관련된 증상들이 나타나게 된다<표 2>.
| 징 후 | 증 상 |
| 초 기 혈압측정치의 상승 망막세동맥의 좁아짐 망막 출혈 진행된 경우 유두부종 좌심실비대 혈뇨 단백뇨 |
후두통 시력 약화 귀울림 현기증 허약감 손발의 얼얼함 울혈성 심부전 협심증 신부전 |
안저검사에서 고혈압의 초기변화인 출혈, 좁아진 세동맥, 삼출액 등을 볼 수 있으며, 보다 진행되면 안저에서 울혈유두가 나타난다. 또한 보다 진행된 경우에는 심장(좌심실)의 비대가 있을 수 있다. 신장이 침범된 경우에는 혈뇨, 단백뇨, 그리고 신부전 등이 초래될 수 있으며, 말초혈관의 변화가 있으면 피로감이나 다리의 냉기를 호소하기도 한다. 고혈압이 지속되는 경우에는 뇌병증(encephalopathy), 뇌졸중, 협심증, 심근경색증, 울혈성 심부전, 대동맥류 등이 발생할 수 있다. IV. 의과적 치료 1. 일반요법 고혈압의 치료는 그 상태의 심각한 정도에 따라 달라지는데, 경증에 속하는 환자의 경우에는 비약물적인 방법으로도 장기적인 효과를 볼 수 있다. 비약믈적인 방법으로는 비만한 사람에서의 체중감소, 소금 섭취의 제한 (나트륨 2g/일), 음주량의 조절, 포화 지방과 콜레스테롤이 적은 식사, 금연, 규칙적인 유산소운동의 실시, 이완요법과 스트레스 감소 등의 방법이 있다. 2. 약물요법 확장기 혈압이 95mmHg를 넘으면서 식이요법이나 체중감소로서 혈압이 조절되지 않거나, 흡연, 높은 혈중 콜레스테롤, 당뇨병 등과 같은 실질적인 위험인자를 가지고 있는 환자에게는 앞서 언급한 일반요법과 병행하여 추가적인 약물요법이 필요하다. 일단 고혈압에 대한 약물의 투여가 필요하게 되면 대개 평생 동안 약물요법을 지속하게 된다. 약물은 고혈압의 치료단계별로 선택되는데, 처음에는 보통 한 가지 약제를 소량으로 투여하다가 필요에 따라 점차 용량을 늘리게 되며, 그래도 반응이 나타나지 않으면 확장기 혈압이 90mmHg에 도달할 때까지 다른 약제를 한 가지씩 추가하거나 대체하면서 용량을 점차 증가시킨다. 따라서 여러 가지 항고혈압제를 동시에 사용하고 있는 환자일수록 더 심한 고혈압을 가지고 있는 것으로 볼 수 있다. 경구용으로 사용되는 항고혈압제의 분류, 약제와 관련된 구강소견, 그리고 주요 고려사항을 <표 3>에 요약하였다. <표 3> 항고혈압제와 치과치료시 주요 고려사항 ----------------------------------------------------------- 분류 구강소견 주요 고려사항 ----------------------------------------------------------- 이뇨제 구강건조, 태선양 반응 자세성 저혈압, NSAID를 장기간 복용한 경우 약효 감소 베타 차단제 미각변화, 태선양 반응 자세성 저혈압, NSAID를 장기간 복용한 경우 약효 감소, 리도카인의 혈청 농도의 증가 알파차단제 구강건조 자세성 저혈압, NSAID를 장기간 복용한 경우 약효 감소 알파-베타 차단제 구강건조, 미각변화, 태선양 반응 자세성 저혈압, NSAID를 장기간 복용한 경우 약효 감소 중추성 교감신경 이하선동통/종창, 구강건조, 태선양 반응 자세성 저혈압, NSAID를 장기간 복용한 경우 약효 감소 말초성 교감신경 길항제 구강건조 자세성 저혈압, NSAID를 장기간 복용한 경우 약효 감소, 중추신경성 우울이 증가됨 직접성 혈관확장제 낭창성 구강병소, 임파선종 자세성 저혈압, NSAID를 장기간 복용한 경우 약효 감소 안지오텐신 전환 효소(ACE) 억제제 기침, 혈관부종, 미각소실 NSAID를 장기간 복용한 경우 약효 감소, 중성백혈구 및 혈소판의 감소 칼슘통로 차단제 치은비대, 구강건조 ----------------------------------------------------------------- V. 고혈압 환자의 치과치료 1. 의학적 고려사항 치과치료를 시작하기 전에 진단되지 않거나 조절되지 않은 중증의 고혈압 환자를 발견해 내는 것이 중요하다. 치과치료와 관련된 스트레스와 불안은 이미 높아진 혈압을 위험한 수준까지 더욱 증가시켜서 뇌졸중이나 심근경색과 같은 결과를 초래할 수가 있기 때문이다. 더욱이 치과치료 중에 흔히 사용되는 국소마취제와 치은퇴축사에 함유된 혈관수축제에 의해서도 상당한 혈압의 상승을 가져올 수 있다는 점도 유념해야 할 사항이다. 혈압의 측정은 모든 성인 치과환자에 대한 기본 진찰에 포함되는 것이기 때문에 초진시에 반드시 혈압을 측정해서 진료기록부에 기록해 두어야 한다. 혈압의 측정은 환자가 안정된 상태에서 실시해야 하며 고혈압 환자의 경우에는 수 분 간격을 두고 두세 번 측정해서 그 평균치를 그날의 혈압으로 간주한다. 이와 같이 치과치료 전에 혈압을 측정하는 이유는 첫째, 만약 치과치료 도중에 응급상황이 발생했을 때 후속 치료의 기준이 되고, 둘째, 환자가 고혈압을 가지고 있는지 또는 약제를 제대로 복용하고 있는지를 확인할 수 있으며, 셋째, 법의학적 문제가 발생하였을 경우에 판단에 필요한 자료가 되기 때문이다. 초진시의 혈압 측정에서 중등도(제2기) 이하의 고혈압을 나타내는 경우는 일반적인 치과치료를 별다른 제한 없이 실시할 수 있으나, 중증(제3기)의 고혈압 환자에게는 혈관수축제의 사용을 피하고 응급치료만 하는 것이 좋으며, 매우 중증(제4기)의 고혈압을 가지고 있는 경우에도 혈관수축제의 사용을 피하고 통증 완화를 위한 치료만 시행하도록 한다. 그러나 모든 경우에서 환자의 스트레스와 불안을 감소시키기 위한 방법이 고려되어야 한다. 환자와 의사 사이에 좋은 관계를 유지하고 환자와 충분하고 솔직한 대화를 나누는 것이 환자의 불안을 감소시키는데 있어서 매우 중요하며, 필요한 경우에는 디아제팜 2-5mg을 치료 전날 밤과 치료 1시간 전에 미리 복용하게 하는 것도 도움이 된다. 또한 고혈압 환자에게는 치료시간을 길게 하지 말고 치료술식에서 스트레스를 유발하지 않도록 주의한다. 그밖에 항고혈압제를 사용 중인 환자는 자세성 고혈압을 일으키기 쉽기 때문에 누운 자세에서 치과치료를 받은 후 너무 갑자기 일어나지 않도록 주의해야 하고 치과의자에서 내려올 때에는 환자 스스로 자세를 바로 유지할 수 있을 때까지 부축해 준다. 또한 일부의 항고혈압제는 구역과 구토를 일으키는 경향이 있으므로 치료도중에 구역반사를 일으키지 않도록 주의해야 한다. 2. 고혈압 환자에 대한 혈관수축제가 함유된 국소마취제의 사용 국소마취제에 혈관수축제를 포함시키는 이유는 마취의 지속시간을 길게 하여 통증을 효과적으로 조절할 수 있게 하고, 수술부위에서의 출혈을 감소시켜서 시술을 용이하게 하려 함이다. 이와 같이 혈관수축제가 분명히 치료시술에 도움을 주고 있지만 때때로 고혈압이나 부정맥 등을 초래할 수가 있기 때문에 고혈압이나 기타의 심맥관계질환을 가진 환자에 대해서는 사용상의 주의를 요한다. 여러 선학들의 연구를 종합해 보면 비록 고혈압을 가진 환자일지라도 1/100,000 epinephrine이 들어 있는 2% lidocaine cartridge 1개 내지 2개 (epinephrine 0.018 mg - 0.036 mg) 정도는 사용해도 임상적으로 큰 문제가 없었으며, 불이익보다는 이점이 더 많았던 것으로 볼 수 있다. 그러나 이보다 더 많은 량을 사용하게 되면 혈역학적 부작용의 위험도가 명백히 증가하기 때문에 주의해야만 한다. 혈관수축제 사용의 상대적인 금기증으로는 중증 이상의 조절이 안 되는 고혈압, 무반응성 부정맥, 6개월 이내의 심근경색, 6개월 이내의 뇌졸중, 불안정형 협심증, 최근 3개월 이내의 관상동맥우회이식술, 조절되지 않는 울혈성 심부전, 조절되지 않는 갑상선기능항진증 등이 있으며 이런 환자에서는 혈관수축제의 사용을 피하도록 한다. 특히 도포형 혈관수축제를 고혈압 환자에게 국소적 출혈을 지혈시킬 목적으로 사용해서는 안 되며, epinephrine이 함유되어 있는 치은퇴축사의 사용도 피해야 한다. 3. 고혈압의 구강증상 고혈압 그 자체로 인한 구강증상은 매우 드물지만, 항고혈압제의 사용과 관련된 구강증상은 가끔 볼 수 있다. 특히 이뇨제를 비롯한 여러가지 항고혈압제에 의해서 구강건조증상이 나타날 수 있으며, thiazides, methyldopa, propranolol, labetalol 등의 약제는 구강점막에 태선양 반응을 일으킬 수 있다. 안지오텐신 전환효소(ACE) 억제제는 호중구감소증으로 인한 치유지연과 치은출혈을 나타낼 수 있으며 드물게는 혈관부종도 일으킨다. 또한 칼슘통로 차단제, 특히 nifedifine은 치은비대를 야기할 수도 있다. 근거: 2000 구강보건주간(6월5일~6월11일)보도자료(대한치과의사협회)
출처 : <이덴탈케어>
글쓴이 : 후니파파88 원글보기
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